商业险让医保更保险

今年起，上海已开始实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》，于是，人们再度提起了一个话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康险吗？答案当然是肯定的———

　　今年1月1日起，上海市已经开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称《试行办法》)。该《试行办法》不仅覆盖人群广泛，让城镇各类无医保居民都有保可参，在制度上实现全覆盖，而且保障水平适宜，综合考虑疾病风险、各方承受能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗。

　　更重要的是，由于政府给予普惠性补贴，个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划(视年龄不同，最高需缴纳480元/年)，确实是一项真正利于百姓的“惠民”政策。

　　为此，近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康险吗？答案显然是肯定的。

　　保险业内人士表示，居民医保的初衷在于确保人人享有基本的医疗保障，市民如果需要有更为周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而带来的损失，保持正常生活水平，希望保障范围、医院以及用药选择方面更加广泛和灵活等要求，商业健康险则是必不可少的。

　　目前随着政府医保政策的完善、不少用人单位对员工福利的提高，很多人都认为自己有了医保，再购买商业健康险会觉得浪费。其实，这是对医保以及商业险不同作用的理解所产生的误解。

　　商业险扩大了保障范围据了解，虽然在境外发生的医疗费用，以及使用医保规定以外的药品，多数商业健康险也将其列为免赔范围，但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿《试行办法》第十条明确指出，在国外或者境外发生的医疗费用，居民医保基金是不予支付的。此外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用，均是排除在医保基金支付的范围外。

　　商业健康险则能对此有效地给予相应的保障。比如，中意人寿的“乐温馨”，规定被保险人自出境之日起90天内，对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付，对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用，按80%进行补偿。

　　此外，交通事故也属于居民医保免赔范围，因此商业意外险也是对此一个很好的补充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增。据不完全统计，其中80%是老年人，尤以女性居多，其他患者则多为年轻的上班族，他们都滑倒在上班的路上。医保只能支付50%至60%的费用，如有意外险作为补充，则不仅可以弥补医药费用开支，而且对于骨折、残疾等进行赔偿。

　　两者结合有助看病效率参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院排队去诊断，社区医院基本可以胜任《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。

　　一般而言，商业健康险从风险管控的角度考虑，指定医院大多是二、三级以上的医院。表面上看，和居民医保有点矛盾。其实，参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院排队去诊断，社区医院基本可以胜任。因此从效率角度看，这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系，而且小病小痛，往往也不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病，则可以通过转诊到商业保险指定医院，既能享受医保，也能得到商业保险的相应赔付。

　　商业保险能降低损失对于患者来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50%后，剩余部分继续由商业保险来赔付，因此可以大大降低自己实际支出的费用《试行办法》规定，超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。